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N.º associado/a
Nome
N.º cédula Ordem dos Médicos
Ano do Internato
(ANO-MES-DIA)
Unidade onde trabalha
É a primeira vez que se candidata?
Sim
Não
Se sim: Foi neste ano?
Sim
Não
Especialidade
Nome da formação que pretende frequentar
Local
Datas
Programa detalhado (pode ser em anexo)
Fundamente a sua escolha a ação de formação
Vai apresentar algum trabalho
Sim
Não
Tipo de apoio pretendido
Orçamento estimado (incluindo taxa de inscrição e valor da deslocação)
E-mail
Telem.
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Anexos:
Trabalho (poster ou comunicação) Programa da ação a frequentar
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