FNAM

Sindicato da Zona

NORTE

CENTRO

SUL

N.º associado/a

Nome

N.º cédula Ordem dos Médicos

Ano do Internato(ANO-MES-DIA)

Unidade onde trabalha

É a primeira vez que se candidata?

Sim

Não

Se sim: Foi neste ano?

Sim

Não

Especialidade

Nome da formação que pretende frequentar

Local

Datas

Programa detalhado (pode ser em anexo)

Fundamente a sua escolha a ação de formação

Vai apresentar algum trabalho

Sim

Não

Tipo de apoio pretendido

Orçamento estimado (incluindo taxa de inscrição e valor da deslocação)

E-mail

Telem.

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Anexos: Trabalho (poster ou comunicação)  Programa da ação a frequentar